| Рейс 389 Cubana de Aviación | |
|---|---|
 Ту-154 авиакомпании Cubana de Aviación | |
| Общие сведения | |
| Дата | 29 августа 1998 года |
| Время | 13:03 UTC |
| Характер | Выкатывание за пределы ВПП |
| Причина | Ошибки экипажа |
| Место |
 |
| Координаты | 00°08′28″ ю. ш. 78°29′19″ з. д. HGЯO |
| Погибшие | 80 (70 в самолёте + 10 на земле) |
| Раненые | 39 (21 в самолёте + 18 на земле) |
| Воздушное судно | |
| Модель | Ту-154М |
| Авиакомпания |
 |
| Пункт вылета |
|
| Остановки в пути |
|
| Пункт назначения |
|
| Рейс | CU389 |
| Бортовой номер | CU-T1264 |
| Дата выпуска | декабрь 1985 года |
| Пассажиры | 77 |
| Экипаж | 14 |
| Выживших | 21 |
Катастрофа Ту-154 в Кито — авиационная катастрофа, произошедшая в субботу 29 августа 1998 года. Авиалайнер Ту-154М авиакомпании Cubana de Aviación выполнял рейс CU389 по маршруту Кито—Гуаякиль—Гавана, но при взлёте выкатился за пределы взлётной полосы и врезался в дома. Из находившихся на его борту 91 человека (77 пассажиров и 14 членов экипажа) погибли 70, остальные 21 получили ранения; на земле погибли 10 человек и 18 получили ранения.
Это вторая крупнейшая авиационная катастрофа в Эквадоре после катастрофы Boeing 737 под Куэнкой (119 погибших)[1].
Самолёт
Ту-154М (заводской номер 85A-720, серийный 0720) был выпущен Куйбышевским авиационным производственным объединением (КуАПО) в декабре 1985 года. 6 февраля 1986 года был передан авиакомпании Cubana de Aviación, где получил бортовой номер CU-T1264[2]. Оснащён тремя турбореактивными двигателями Д-30КУ-154-II Рыбинского моторостроительного завода. На день катастрофы налетал 9256 часов[3].
Экипаж и пассажиры
Самолётом управлял экипаж из 14 человек — 4 пилота (КВС, второй пилот, штурман и бортинженер) и 10 бортпроводников.
| Гражданство | Пассажиры | Экипаж | Всего |
|---|---|---|---|
| 53 | 0 | 53 |
| 17 | 14 | 31 |
 | 2 | 0 | 2 |
 | 2 | 0 | 2 |
 | 1 | 0 | 1 |
 | 1 | 0 | 1 |
 | 1 | 0 | 1 |
| Всего | 77 | 14 | 91 |
Катастрофа
Утром 29 августа Ту-154М борт CU-T1264 выполнил рейс из Гаваны в Кито. Далее ему предстояло выполнить пассажирский рейс CU389 обратно в Гавану, но с промежуточной посадкой в Гуаякиле. На его борту находились 14 членов экипажа и 77 пассажиров. Но при первом запуске двигателя возникли проблемы, вызванные заблокированным пневматическим клапаном. После устранения проблемы экипаж запустил два двигателя и вырулил на ВПП, где уже запустил третий двигатель[1][4].
Получив разрешение на взлёт, экипаж установил РУДы на взлётный режим, после чего самолёт начал разгоняться по ВПП. Когда была достигнута скорость VR, пилоты потянули штурвалы на себя, пытаясь поднять носовое шасси, но оно не поднималось. Через 10 секунд, в 800 метрах от конца взлётной полосы, экипаж принял решение прервать взлёт и задействовал реверс. Но из-за высокой скорости рейс CU389 не успел остановиться и в 13:03 он выехал за пределы ВПП, пробил ограждение забора, снёс 2 дома и автомастерскую, остановился на футбольном поле в 180 метрах от аэропорта и взорвался[1][4][5][6].
Изначально сообщалось о 77 погибших, в том числе 9 на земле, включая 5 игравших в футбол детей[7][8]. К вечеру воскресенья 30 августа были найдены ещё 2 тела, а 1 пострадавший скончался в больнице от полученных ожогов.
Всего непосредственно на земле погибли 10 человек — 4 механика и охранник в автомастерской и 5 детей на поле (впоследствии удалось установить, что эти дети, которые сперва считались игроками на поле, на самом деле были пассажирами рейса 389), ещё 18 получили ранения различной степени тяжести.
Из 77 пассажиров на борту погибли 56 (38 эквадорцев, 14 кубинцев и по жителю Аргентины, Испании, Италии и Ямайки), остальные 21 пассажир (15 эквадорцев, 3 кубинца, 2 чилийца и 1 итальянец) выжили; в основном они находились в хвостовой части лайнера, которая относительно уцелела[4]. Также погибли все 14 членов экипажа; при этом 2 стюардессы выжили в катастрофе, но умерли затем от ожогов, полученных во время спасательной операции[5].
Причины катастрофы
ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ
О РАССЛЕДОВАНИИ КАТАСТРОФЫ САМОЛЕТА ТУ-154М CU-Т1264
АВИАКОМПАНИИ 'КУБАНА ДЕ АВИСЬОН'
28.08.98 В АЭРОПОРТУ КИТО РЕСПУБЛИКИ ЭКВАДОР
Закончено расследование катастрофы самолета Ту-154М СU-Т1264 авиакомпании 'Кубана де авиасьон', происшедшей 28 августа 1998 г. в аэропорту Кито Республики Эквадор, проводившееся Ко-миссией Генеральной Дирекции гражданской авиации Республики Эквадор. От России, как страны раз-работчика и производителя самолета, в соответствии с 13-м Приложением ИКАО и ПРАПИ-98 Российской Федерации были назначены Уполномоченный представитель - заместитель Председателя КРАП ВТ МАК Каширский Л.А. и советники Уполномоченного представителя:
- начальник отдела полевого расследования КРАП ВТ МАК Колыбин К.В.;
- заместитель начальника отдела эксплуатации АНТК Туполева Варакин Б.А.;
- ведущий инженер АО 'Рыбинские моторы' Осыченко Н.Я.
Самолет Ту-154М, бортовой регистрационный номер СU-Т1264 авиакомпании 'Кубана де авиа-сьон' 28 августа 1998 года выполнял полет по маршруту Гавана-Кито-Гуаякиль. Полет до аэропорта Ки-то и посадка прошли без особенностей.
Произведя дозаправку в а/п Кито и взяв на борт дополнительных пассажиров, экипаж приступил к подготовке к взлету.
Условия взлета были следующими:
ВПП а/п Кито: высота над уровнем моря - 2808 м, длина - 3120 м, МКвзл=352њ.
Погодные условия: Т = 19њ С, давление аэродрома 728 Гпа, ветер 8 узлов, 160њ (попутный).
Взлетный вес самолета - 74400 кг, центровка 29%.
На борту находилось 14 членов экипажа и 76 пассажиров. В переднем багажнике размещалось 1500 кг груза.
Запуск 3-ей силовой установки на перроне не удался и экипаж вырулил с перрона на двух дви-гателях, запуск 3-ей силовой установки производился уже на предварительном старте.
В 18.02 ЦТС (13.02 местного времени) КВС подтвердил разрешение взлета и начал разбег. Са-молет пробежал всю полосу, не оторвался от ВПП, выкатился за ее пределы, столкнулся с препятствия-ми (примерно около 18.03 ЦТС), разрушился и сгорел.
Все 14 человек экипажа и 56 пассажиров погибли, кроме того, погибло 10 человек на земле.
На месте происшествия были обнаружены аварийный и эксплуатационный накопители МСРП, а также бортовой магнитофон МАРС-БМ. Комиссия приняла решение направить самописцы для расшиф-ровки и анализа в МАК.
При обработке средств объективного контроля было установлено, что носитель аварийного на-копителя не содержит информации о последнем полете, а магнитная пленка эксплуатационного накопи-теля повреждена в результате пребывания в зоне пожара и расшифровке не подлежит.
На звуконосителе бортового магнитофона имелась запись, относящаяся к последнему полету, однако удовлетворительное качество записи имелось только на первом и втором каналах (СПУ КВС и 2-го пилота), запись же на 3-м канале (открытые микрофоны) разобрать было практически невозможно, так как уровень помех в 8...10 раз превышал уровень полезного сигнала. Это значительно снижало цен-ность звуковой информации, поскольку внутрикабинные переговоры экипаж (вопреки правилам) вел без применения СПУ. Информация на 4-м канале (время) отсутствовала.
Однако, после многократной очистки с применением специальных методик записи на 3-м канале удалось разобрать несколько ключевых фраз и изменений фонового шума, которые впоследствии стали опорными при проведении моделирования процесса разбега:
18:02:48: "Отпусти тормоза" 18:02:57: "Отпусти тормоза" 18:03:00 "У меня скорость растет", "У меня тоже". 18:03:28 "Поехали" 18:03:33 "Нет, не хочет лететь" 18:03:43 "Выключай".
18:03:45 "Реверс". (Шум включения реверса) 18:03:54 Звук удара.
Таким образом, в процессе разбега возникла ситуация, при которой экипаж предпринял пре-кращение взлета, самолет не остановился в пределах ВПП, что и привело к катастрофическим последст-виям.
Для анализа обстоятельств происшествия было выполнено математическое моделирование про-цесса разбега, а также предложено эквадорской стороне провести исследование элементов конструкции планера, двигателей и приборного оборудования.
Краевые условия для проведения моделирования и анализа его результатов были получены из результатов осмотра воздушного судна, кроков места происшествия, переговоров экипажа и дополни-тельных исследований.
Из анализа идентифицированных фрагментов переговоров экипажа было установлено время начала разбега, предполагаемое время достижения скорости принятия решения, время включения ре-верса и время удара самолета о препятствие.
Осмотр частей самолета показал, что в процессе взлета его закрылки были выпущены на 15њ, предкрылки были выпущены полностью, стабилизатор был отклонен вниз на 4, 5њ по лимбу на обтекате-ле киля, то есть его конфигурация соответствовала взлетной при средней центровке. По результатам исследований приборов контроля скорости было установлено, что приборная скорость в момент столк-новения с препятствием составляла 210...230 км/ч.
Кроме того, при осмотре ВПП непосредственно после происшествия на ее поверхности был об-наружен тормозной след колес самолета, начинавшийся за 800 м до конца полосы.
За начало разбега было принято время 18ч 02'58", соответствующее зафиксированному в записи внутрикабинных переговоров изменению фонового шума, последовавшего через одну секунду после повторной фразы экипажа "Отпусти тормоза".
В результате моделирования взлета самолета Ту-154 СU-Т1264 было установлено, что при усло-виях, соответствовавших реальным в а/п Кито (рис. 1), процесс разбега на взлетном режиме работы двигателей должен был происходить таким образом, что от его начала самолет мог достичь скорости принятия решения VI (206 км/ч) примерно через 31 сек, пройдя дистанцию около 1100 м.
Как следует из протокола расшифровки записи внутрикабинных переговоров экипажа и шумов, через 30 сек после начала разбега и через 28 сек после фраз экипажа : "У меня скорость растет" и "У меня тоже", следует фраза "Поехали". Совпадение этой фразы с моментом достижения самолетом ско-рости VI, полученным моделированием, дает основание предполагать, что она означала решение экипа-жа на продолжение взлета и свидетельствует, что процесс разбега до скорости принятия решения про-ходил нормально.
Через 35 сек после начала разбега в переговорах экипажа звучит фраза :"Нет, не хочет...". К этому времени самолет, пройдя дистанцию около 1500 м, при том же темпе разбега должен был набрать скорость около 235...240 км/ч, то есть достичь скорости Ук подъема передней стойки шасси (238 км/ч).
Эта фразу можно объяснить вероятной озабоченностью экипажа тем, что самолет либо не дос-тиг к этому времени расчетной скорости Уд, необходимой для подъема передней стойки, либо не мог этого сделать по какой-либо иной причине.
При опросе свидетелей происшествия было установлено, что один из них, наблюдавший про-цесс взлета с точки, находящейся рядом с полосой приблизительно напротив зоны, в которой самолеты подобного класса обычно производят подъем передней стойки шасси, утверждал, что самолет прошел эту зону на большой скорости, не поднимая передней стойки, а затем включил реверс.
На 45-й секунде звучит фраза: "Выключай", которая может означать, что экипаж принял реше-ние о прекращении взлета. Это подтверждается тем, что через 2 сек звучит команда "Реверс", а еще через 1 сек зафиксирован звук, характерный для включения реверса двигателей.
К этому моменту, по расчету, самолет должен был иметь скорость более 280 км/ч и находиться на расстоянии 800...900 м от конца ИВПП. Оставшегося участка полосы не хватало для остановки в ее пределах. При сходе с ВПП самолет по расчетам мог иметь скорость около 230 км/ч.
Расположение тормозного следа, показания свидетеля, зафиксированная при разрушении каби-ны экипажа в момент ее соударения приборная скорость (около 210...230 км/ч), дают основания утвер-ждать, что процесс взлета самолета происходил именно таким образом, как он был воспроизведен ме-тодами математического моделирования при взлетном весе 74280 кг и взлетном режиме работы двига-телей
Характер повреждений элементов конструкции двигателей и оценка их технического состояния позволили сделать вывод, что вплоть до момента столкновения с препятствием все они были работо-способны и обеспечивали необходимые режимы. Обнаруженные повреждения силовых установок яви-лись следствием их столкновения с препятствиями и попадания крупных твердых посторонних предме-тов в газовоздушные тракты.
Состояние тормозных колес основный стоек шасси дает основание утверждать, что отказов сис-темы торможения, либо действий экипажа по применению торможения, которые могли бы отрицательно повлиять на процесс разбега, не было.
Таким образом, каких-либо оснований предполагать, что прекращение экипажем взлета было связано с тем, что самолет не смог своевременно набрать скоростей, потребных для выполнения проце-дур взлета, не имелось .
В таком случае причинами прекращения взлета могли быть:
- выполнение взлета на воздушном судне, центровочные характеристики которого выходят за максимально допустимые пределы (диапазон допустимых центровок -32%...21%САХ);
- отсутствие в системе управления рулем высоты условий для его отклонения на угол, потреб-ный для выполнения взлета;
В результате моделирования было установлено, что для данных условий создание необходимого угла тангажа к моменту прекращения экипажем взлета невозможно при центровках самолета более пе-редних, чем 12% САХ.
По результатам предварительных расчетов, проводившихся эквадорской комиссией, было уста-новлено, что взлетный вес самолета и его центровка не выходили за пределы ограничений, позволяв-ших выполнить взлет при условиях, имевшихся в аэропорту Кито.
Аналитическим расчетом центровки было установлено, что при количестве коммерческой за-грузки, пассажиров и экипажа, соответствующих представленной загрузочной документации, и количе-стве и распределении топлива на борту центровка самолета могла выйти за предельно допустимую пе-реднюю и составить 18, 3% САХ в случае полной загрузки первого пассажирского салона и расположе-нии багажа и грузов в первом багажнике в пределах 1-го - 3-го отсеков.
Таким образом, запредельно передняя центровка практически исключалась.
Неработоспособность системы управления самолетом могла быть связана либо с ее отказом, ли-бо с невыполнением или несвоевременным выполнением экипажем всех процедур приведения ее в ра-ботоспособное состояние и проверки ее функционирования.
Осмотр механической части проводки управления показал, что на обнаруженных частях призна-ков ее рассоединения и заклинивания не имеется. Проведенным осмотром, а также специальными лабо-раторными исследованиями установлено, что электрическая и гидравлическая части системы управле-ния также не имели признаков неисправностей, которые могли бы привести к ее отказу.
В то же время при осмотре частей воздушного судна было установлено, что в момент столкно-вения самолета с препятствием руль высоты находился в отклоненном вверх на 20...25њ положении, причем его положение соответствовало положению, зафиксированному на его индикаторе. Это свиде-тельствует, что система управления была работоспособна в момент столкновения кабины с препятстви-ем и позволяла произвести перемещение руля при отклонении органов управления.
Отсутствие каких-либо признаков отказа системы управления рулем высоты позволило утвер-ждать, что прекращение взлета самолета не было вызвано неисправностью системы управления.
Вместе с тем, при осмотре гидравлической и электрической частей системы управления рулем высоты было установлено, что гидроэлектрокраны ГА-165, управляющие подачей давления к гидроуси-лителям от 2-й и 3-й гидросистем, находились в открытом положении, а гидроэлектрокран 1-й гидросис-темы выключен.
Управление самолетом обеспечивается включением хотя бы одной гидросистемы в линию пита-ния бустеров. Результаты исследования элементов системы продольного управления показали, что не-посредственно перед столкновением с препятствием она обеспечивала отклонение рулевых поверхно-стей. Однако, однозначно установить момент включения гидроусилителей (перед взлетом или в процес-се взлета) по имеющейся в распоряжении комиссии информации не представилось возможным.
В то же время, факт невключения гидроусилителей, по крайней мере, от первой гидросистемы можно считать установленным.
При стандартных действиях экипажа, выполняемых по технологии, действующей в авиакомпа-нии "Кубана де авиасьон", сначала проверка функционирования гидроусилителей производится после запуска каждого из трех двигателей с раздельным подключением гидроусилителей к соответствующей гидросистеме при выключении двух других. Затем подключаются все три гидросистемы, закрывается защитный колпачок, контролируется отключение светового табло "БУСТЕРА" на пульте бортинженера и проводится общая проверка функционирования системы управления перед выруливанием самолета.
В рассматриваемом случае запуск 3-го двигателя производился уже на предварительном старте. Не исключено, что экипаж в такой ситуации мог пропустить некоторые операции по подготовке самоле-та к взлету. В том числе одной из пропущенных операций могла быть операция включения гидроусили-телей и проверка работоспособности системы управления.
В таком случае, можно предположить, что экипаж приступил к разбегу на самолете, не подго-товленном к взлету. В дальнейшем, либо в момент принятия решения о прекращении взлета, либо уже после включения реверса экипаж обнаружил свою ошибку и включил гидроусилители. Включение пита-ния только от 2-й и 3-й гидросистем и невключение 1-й гидросистемы может служить косвенным при-знаком выполнения этой операции в условиях дефицита времени.
В окончательном отчете по результатам расследования комиссия Генеральной Дирекции граж-данской авиации Эквадора сформулировала вероятную причину происшествия:
Возможной причиной происшествия было позднее принятие экипажем решения о начале пре-кращения взлета, вследствие чего самолет выкатился за пределы ВПП и столкнулся с сооружениями, находящимися в створе ВПП 35.
Наиболее вероятными гипотезами о причинах, которые могли вызвать позднее принятие реше-ния о прекращении разбега, являются:
1. Невключение экипажем гидроусилителей перед взлетом, что не позволило рулю высоты за-нять взлетное положение.
2. Позднее включение экипажем гидроусилителей, что не позволило рулю высоты занять взлет-ное положение. Рекомендации комиссии:
1. Генеральная дирекция гражданской авиации должна предпринять следующие действия:
� Принимая во внимание, что аэропорт окружен сооружениями, создать зону безопасности или систему остановки самолетов в направлениях 17 и 35, в которых будут задерживаться воздушные суда, которые не смогли осуществить взлет, как в данном случае.
� В возможно кратчайший срок необходимо разработать техническое обоснование для замены арочной конструкции системы ILS на другую, которая при условии гарантии должного функционирова-ния системы не произведет такого воздействия на самолет при столкновении, как это имело место в данном случае, или создать зону безопасности, которая предотвратит столкновение.
� Просить ИКАО и ИАТА обязать авиакомпании располагать на местах около аварийных выходов служебный персонал, способный произвести необходимые действия по их открытию, и срочно их проин-структировать об их обязанностях.
� Опубликовать в Сборнике аэронавигационной информации (AIP) Эквадора данные о среднем уклоне ВПП аэропорта Кито.
� Определить соответствующее место и построить сооружение (ангар или площадку), которое позволило бы осуществлять должное хранение фрагментов самолетов, потерпевших авиационное про-исшествие.
� Напомнить авиакомпаниям об обязательности осуществления демонстрации использования спасательного оборудования и безопасного поведения. Кроме того, рекомендовать авиакомпаниям най-ти наиболее эффективные средства для привлечения внимания пассажиров к этим демонстрациям.
� Установить систему ATIS, которая позволяет иметь постоянную информацию о метеоусловиях, о направлении и скорости ветра, температуре и используемой ВПП.
2. Обязать все авиакомпании помещать в своих официальных таблицах по использованию ВПП веса для случаев взлета и посадки с попутным ветром.
3. Обязать авиакомпании, чтобы их экипажи проверяли взлетный вес, принимая во внимание действительные ветер, температуру и другие компоненты, оговоренные в их руководствах по летной эксплуатации в отношении к осуществляемому рейсу.
4. Обязать все авиакомпании, которые работают в стране, поддерживать в должном состоянии их Руководства по летной и технической эксплуатации.
5. Обязать все авиакомпании строго выполнять порядок проверки функционального состояния бортовых самописцев, с тем, чтобы они были всегда в состоянии выдать информацию, как в случае авиационного происшествия, так и с целью его предупреждения посредством осуществления периоди-ческого контроля.
Уполномоченный по расследованию
Заместитель Председателя
Комиссии по расследованию АП на ВТ
Межгосударственного авиационного комитета
Последствия
Катастрофа рейса 389 показала всю опасность расположения аэропорта Марискаль Сукре вблизи жилых районов, тем более что за 14 лет до этого уже произошла аналогичная катастрофа, когда грузовой самолёт Douglas DC-8 выкатился с ВПП и врезался в дома[5]. В результате было начато строительство нового аэропортаruen, который расположен за пределами города. 19 февраля 2013 года старый аэропорт был окончательно закрыт[9].
Примечания
- 1 2 3 ASN Aircraft accident Tupolev 154M CU-T1264 Quito-Mariscal Sucre Airport (UIO) (англ.). Aviation Safety Network. Проверено 5 апреля 2014.
- ↑ Туполев Ту-154М Бортовой №: CU-T1264. russianplanes.net. Проверено 5 апреля 2014.
- ↑ Катастрофа Ту-154М CU-T1264 Cubana de Aviacion 29.08.1998. ruWings.ru. Проверено 5 апреля 2014.
- 1 2 3 August, 29th 1998 Tupolev TU-154M CU-T1264 Cubana de Aviacion Quito-Mariscal Sucre (Ecuador) (англ.). Проверено 5 апреля 2014. (недоступная ссылка)
- 1 2 3 Black box found in Ecuador plane crash (англ.) (30 August 1998). — CNN. Проверено 5 апреля 2014.
- ↑ Dozens dead in Ecuador crash (англ.). BBC News (30 August 1998). Проверено 5 апреля 2014.
- ↑ Cuban Plane Crashes, Killing At Least 77 (англ.). Chicago Tribune (30 August 1998). Проверено 5 апреля 2014.
- ↑ 77 Die in Crash Of Cuban Jet In Ecuador (англ.). The New York Times (30 August 1998). Проверено 5 апреля 2014.
- ↑ Aircraft and transport. Quito: the world's most dangerous airport is now closed (VIDEO) (англ.). AvioNews (20 February 2013). Проверено 5 апреля 2014.
Ссылки
 | |
|---|---|
| 1998 |
|
| |
 | Эта статья входит в число добротных статей русскоязычного раздела Википедии. |
Данная страница на сайте WikiSort.ru содержит текст со страницы сайта "Википедия".
Если Вы хотите её отредактировать, то можете сделать это на странице редактирования в Википедии.
Если сделанные Вами правки не будут кем-нибудь удалены, то через несколько дней они появятся на сайте WikiSort.ru .